Документы проверены
Назначена компенсация в размере _____
дата ___________ 20_____г.
Заведующий______________ Л.В. Спехова

Заведующему МАДОУ детский сад «Алёнушка»
Ларисе Васильевне Спеховой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за
присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
Свердловская область, Нижнетуринский муниципальный округ
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в
организации, осуществляющей образовательную деятельность (далее - компенсация):
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад «Алёнушка»
(наименование образовательной организации)

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребенка, посещающего
образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования,
внесшем родительскую плату за присмотр и уход за ребенком в соответствующей образовательной
организации (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
Дата рождения: _______________________________
Пол: _________
Страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________
Гражданство: _____________________
Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер: _____________, _______, ___________
Дата выдачи: 28.08.2019
Кем выдан, код подразделения: _____________________________________ _________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________________________
Адрес фактического проживания: г. Нижняя Тура, ул. Скорынина д.0, кв. 0
Статус заявителя: родитель
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
Дата рождения: ______________
(день, месяц, год)

Пол: ____________
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________
Гражданство: Российская Федерация
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: ________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5
статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
1._______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

2.________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной
форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
_________________________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________________________________.
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за
исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в
рамках
межведомственного информационного взаимодействия) Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27.05.2023 N 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления
государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи: _________________________________________________________
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет: 40817810313724382789, АО Банк Синара
БИК 046577756,
корр. Счёт _______________________
ИНН банка 6608003052
КПП банка 668501001

Способ получения результата рассмотрения заявления: решение о предоставлении муниципальной
услуги
К заявлению прилагаются: Справка о среднедушевом доходе семьи
копии: паспорта, свидетельства о рождении, СНИЛС,
реквизиты банка
при подаче заявления в уполномоченный орган, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 18.12.2013 N 1548-ПП "О порядке предоставления компенсации платы, взимаемой с
родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность")Своевременность и достоверность предоставления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

/______________________/ _______________________________
(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ____________20___ года
Я,____________________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления
компенсации в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего
паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

«____» _____________ 20_____ г.

/______________________/ _______________________________
(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)